флегмона крылонебной ямки

 Флегмоны подвисочной и крыловидно-небной ямок. Местная симптоматика флегмон крыловидно-небной и подвисочной ямок, по существу, едина, ведь эти два анатомо-топографических пространства широко сообщаются между собой. Клиническое течение тяжелое, распространение гнойного процесса на клетчаточные пространства в первые сутки не приводит к внешним проявлениям, но общее состояние ухудшается за счет быстро нарастающей интоксикации. Воспалительная контрактура челюстей выражена слабо ( в основном за счет вовлечения в процесс прежде всего латеральной крыловидной мышцы: попытка боковых движений в “здоровую сторону оказывается безуспешной”), поднимается температура тела до высоких цифр, беспокоят мучительные головные боли. На вторые сутки появляется припухлость в нижней трети ви

 Дифференцировать флегмону височной области необходимо с флегмоной подвисочной и крыловидно-небной ямок.

 Флегмону наиболее глубокого подмышечного клетчаточного пространства вскрывают одним из описанных выше методов, с той лишь разницей, что при производстве разреза по переднему краю височной мышцы последнюю необходимо широко отслоить от кости, так как вследствие воспалительной контрактуры мышца плотно прилегает к подлежащим тканям, что затрудняет выход гноя. Дренирование подмышечного очага осуществляют перфорированной трубкой. При разлитых флегмонах в целом ряде случаев выполяется также дугообразный разрез по границе прикрепления височной мышцы к кости. Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, височную фасцию, отсекают сухожилие височной мышцы и отслаивают ее, проникая в височную ямку.

 При разлитой флегмоне височной области с распространением вниз на подвисочную ямку и тем более на окологлоточное пространство необходимо вскрыть гнойник со стороны поднижнечелюстной области широким разрезом параллельно краю нижней челюсти.

 Хирургический доступ к гнойнику сложный. Это объясняется тем, что наиболее доступный метод вскрытия почти вертикальным разрезом по передней границе височной ямки, как правило, является недостаточным, так как уровень гнойника, уходящего под скуловую дугу, оказывается ниже разреза и дренирование полости бывает неполноценным. В подобных условиях необходимо формирование контрапертуры в преддверии полости рта в области верхних моляров. Для осуществления более свободного оттока экссудата целесообразно производить сквозное дренирование, для чего конец широкой и длинной резиновой полоски (или перфорированной трубки), введенной в рану в височной области, выводится через рану в преддверии полости рта на уровне двух последних коренных зубов. Такое дренирование делает возможным полноценное сквозное орошение полости гнойника теплыми растворами антисептиков, а при тяжелом течении - длительное промывание полости с чередованием антисептиков, протеолитических ферментов и антибиотиков.

 При расположении гнойника во втором слое клетчаточных пространств клиническая картина флегмоны характеризуется значительно более тяжелым течением, выраженной интоксикацией, тенденцией к распространению инфекции в глубоко лежащие области, воспалительной контрактурой II степени, инфильтрат имеет вид “песочных часов”, так как он распространяется под скуловую дугу.

 Флегмоны височной области. Флегмона (одонтогенной природы) всегда вторичная, определение первичной локализации инфильтрата обязательно. Клиническое течение флегмоны зависит от локализации гнойника. Так, при вовлечении в процесс только подкожной жировой клетчатки, входными воротами инфекции для которой является кожа ( пиодермии /фурункул/, травма и т.д.), воспалительный инфильтрат отличается большими размерами, расплывчатой формой, равномерным распространением над скуловой дугой, так как поверхностная фасция к костному скелету не прикрепляется. Мышца в процесс не вовлекается , поэтому воспалительной контрактуры почти нет и, несмотря на большой отек, клиническое течение нетяжелое. Хирургическое вскрытие поверхностной флегмоны производят по нижней границе гнойника с учетом косметических требований.

 Область подвисочной и крыловидно-небной ямок через нижнеглазничную щель сообщается с глазницей, вниз - через клетчаточные щелевидные промежутки между крыловидными мышцами с окологлоточным, крыловидно-челюстным пространством и с жировым комком щеки. Кроме того, раположенное в этой области крыловидное венозное сплетение, имеет прямые коллатерали с глазницей, а значит, и с внутричерепными венозными синусами. Таким образом, дальнейшее распространение инфекционно-воспалительного процесса из подвисочной и крыловидно-небной ямок возможно в следующих направлениях:1.височная область ...чешуя височной кости...оболочки головного мозга...головной мозг.2.глазница...синусы твердой мозговой оболочки...головной мозг.3.крыловидно-челюстное пространство...окологлоточное пространство...средостение.3. Клиника, топическая и дифференциальная диагностика, лечение больных с флегмонами височной области, подвисочной и крыловидно-небной ямок. Оперативные доступы и дренирование гнойных очагов.

2. Основные пути проникновения инфекции в височную область, подвисочную и крыловидно-небную ямки ; распространение инфекции из вышеназванных областей. Нижняя граница височной области условная, так как височная ямка свободно сообщается под скуловой дугой с жировым комком щеки, подвисочной, крыловидно-небной ямками, поджевательным пространством, а через нижнеглазничную щель - с глазницей. В височную ямку инфекция проникает из перечисленных клетчаточных пространств. Особенно часто причиной флегмон является периостит в области больших моляров верхней челюсти, распространившийся на щечный жировой комок или на подвисочную ямку. 

 Крыловидно-небная ямка ограничена: спереди - задней поверхностью кости верхней челюсти; сзади - большим крылом и передней поверхностью крыловидного отростка клиновидной кости; свеху - нижней поверхностью большого крыла клиновидной кости; снизу - суживаясь, переходит в крыловидно-небный канал; медиально- наружной поверхностью перпендикулярной пластинки небной кости; латерально - широко сообщается с подвисочной ямкой. В толще крыловидно-небной ямки проходит верхнечелюстная артерия, разделяясь здесь на свои конечные ветви; вторая ветвь тройничного нерва - верхнечелюстной нерв. Ямка выполнена рыхлой клетчаткой и развитым венозным сплетением, располагающимся по обе стороны латеральной и по внутренней поверхности медиальной крыловидной мышц.

 Подвисочная ямка выполнена крыловидным венозным сплетением, латеральной и медиальной крыловидными мышцами, а также нижним отделом височной. В толще подвисочной ямки, направляясь отсюда в крыловидно-небную ямку, проходит челюстная артерия. Здесь проходит ствол нижнечелюстного нерва.

 Анатомическим границами подвисочной ямки являются: сзади - мышцы, начинающиеся от шиловидного отростка; спереди - бугор верхней челюсти, медиально подвисочная ямка переходит в крыловидно-небную ямку, латерально - ветвь нижней челюсти, сверху условная граница проходит по скуловой дуге, подвисочному гребню и нижней поверхности основной кости, здесь имеется свободное сообщение с височной ямкой.

 Височная ямка выполнена височной мышцей, рыхлой клетчаткой, лимфатическими узлами; здесь проходит поверхностная, передняя и задняя глубокие височные артерии; поверхностная, средняя и глубокая височные вены; ушно-височный и скуловой нервы.

 В височной области клетчаточные пространства в глубину распространяются в несколько слоев: первый подкожный жировой слой начинается сразу же под кожей, внутренняя его поверхность ограничена околоушно-жевательным апоневрозом; второй, являющийся основным вместилищем клетчатки, находится между апоневрозом и височной мышцей, здесь же имеется дополнительная небольшая щель между двумя листками апоневроза в области прикрепления его к верхнему краю скуловой дуги (межапоневротическое пространство) ; третий , самый глубокий,- под височной мышцей (между мышцей и надкостницей височной ямки).

1. Топографическая анатомия височной области, подвисочной и крыловидно-небной ямок. Границы височной ямки соответствуют границам височной мышцы: сверху и сзади - полулунная линия; спереди - лобный отросток скуловой кости; снизу - височный отросток скуловой кости, скуловая дуга и подвисочный гребень на внутренней стенке ямки.

Флегмоны височной, подвисочной и крыловидно-небной ямок, лечение флегмоны

Флегмоны височной, подвисочной и крыловидно-небной ямок, лечение флегмоны